一、掌握医学的秘密和智慧，你可以做自己和家人的健康守护神。
如果你能准确描述症状和病史，跟医生结成合作盟友，你战胜疾病的概率会大大提高。 如果你理解人类进化和疾病的关系，并且善加利用，那么你的百岁人生就是机会和享受，而不是必然走向失去能力和尊严的终点。
二、不怕难题有多难，怕的是没有办法解决。
医学就是证据+经验+患者意愿，这三者结合，给病人制定最佳的治疗方案。学医之后我体会到，不怕难题有多难，怕的是没有办法解决。只要有办法，我总会一步一步地搞定它。
三、你会相信，只有能帮助人的爱，才是真爱。
一个物种的出生率大于死亡率，那么它就可以延续下去。
人类基因的多样性，是对抗所有已知或者未知灾难的终极武器。只要生态还在，人类就还在，除非是发生地球级别的灾难。
所以，医学保障不了人类物种的延续。那医学的存在到底是为了什么呢？
进化淘汰弱者，医学阻碍进化，医学能做的就是别让进化淘汰你。
用医生的话说，就是生命第一。这是医学存在的终极理由。
生命第一包括三个层面的涵义：活着、尊严、意义。
生命第一，先保证活着
医学所有的常规都必须优先保障活着，在特殊情况下，为了活着，常规可以打破。
生命第一，为人找回尊严
除了活着，生命第一还必须保障让每个活着的人，能有尊严地活着。
生命第一，支持生命的意义
人是社会中的人，不是有尊严地活着就够，每个生命都在追求自己独特的意义。生命第一的第三个层面，就是支持人实现生命的意义。
医学的第二个共识：我们的生命注定离不开疾病，疾病是生命的一种常态。
病和感觉没有必然联系
现在医学检查手段越来越高级。你会发现，很多病根本没症状，是去医院检查以后才发现的。也就是说，在没感觉的时候，可能已经病了。比如肺癌可以在体内潜伏20多年，然后突然转变为侵袭性的癌症。
健康和疾病可以共存
- 健康是可以包容疾病的；
- 健康并不是排斥疾病，健康是可以生病，又能让疾病康复。
所以，疾病和健康之间，没有清晰的界限，疾病和健康是可以共存的。
疾病的本源是进化的不完美
首先，我们的基因是不完美的。比如癌基因，在我们出生以前，这个坏东西就已经潜伏在我们的基因组里，等待时机，等待被激活。
其次，人体设计也是不完美的。比如，我们的胃斗不过小小的幽门螺旋杆菌。又比如人体的免疫系统有时会误伤自己。
最后，人类与环境适应的不完美。人类进化的速度永远赶不上环境变化的速度，一个重要的结果就是带来了病。
疾病也有价值
疾病可以刺激人体免疫，可以成为进化的动力，推动整个物种进化。
比如霍乱使得轻度感染者305个DNA片段发生了改变。所以，疾病可以成为进化的动力，帮助整个物种的繁衍。
又比如打疫苗，用这个“生小病”的办法，产生免疫力来预防大病。
真正治好病的，是病人自己。所有的医疗行为，只是起到支持的作用。也就是说：医疗的本质是支持生命自我修复。这个共识包含了两个层面：首先是人体的自我修复，然后才是医学的支持。人体的自我修复是核心，是关键。
人体具有强大的自我修复能力。一切医疗都是支持自我修复。
医疗的支持，就是给自我修复赢得时间、创造条件，等待自我修复最终发挥作用、战胜疾病。自我修复缺失，医疗也无能为力。
案例：
- 20岁男大学生服用秋水仙碱自杀，最先进的医学手段都无济于事，因为致死量的秋水仙碱，就是阻断了细胞的分裂，让细胞在分裂中期死亡，从而失去自我修复的能力。
- 即便是ICU这种运用了全世界最前沿、最高端救命设备的地方，几乎所有的救命手段都是支持。
- 你熟悉的呼吸机，是支持肺，让肺休息，等待自愈；
- 你可能不太熟悉的床旁血液净化，是支持肾，替代肾脏的功能，等待自愈；
- 甚至全世界最前沿的ECMO，也就是老百姓常说的“魔肺”，是对心脏和肺，最高级别的支持。
- 医生用抗生素治愈肺炎，其实仍有少部分的耐药细菌是白细胞杀死的，这也是自我修复的表现。
- 癌症免疫疗法：重新恢复自我修复。卡特总统的恶性黑色素瘤。
金句：对抗疾病的时候你要记得：你身体内数以亿计的细胞，正在和你一起努力。
医学的性格就像个“倔强的老头”。之所以倔强，是因为他坚持原则、不懂变通，永远只用数据说话，但阅历多、见过大风大浪，了解多了就会发现，其实这个“老头”的内心也有温情，它的慈爱是藏在冰冷的面具背后。
医学从来都具有科学和人文的双重性格。医学的科学性和人文性，从来都不是此消彼长的关系。只是它的表象，让人们包括医生都对它产生了误解。
什么才是真科学？
给病人完美地手术和用药，让异常的数据变正常，这就是科学。但还不够！
真正的科学性不仅是关注成功率、数据和指标，更要从病人整体方面考虑。
关注病人的尊严、体面和生存质量，给出全套的解决方案。
有了人文的科学，才更科学。
什么才是真人文？
医生的态度不是判断人文的唯一标准。
只有科学进步，才能带来真正的人文。
今天的乳腺癌治疗，5年生存率从35%提高到了89%。这其中，还包括了很多并没有切除乳房的病人，这些处于发病早期的病例，只做了局部肿瘤切除。保留乳房，也就保留了病人的美和尊严。
有了科学的人文，才是真人文。
历史上的天花，曾经让整个欧洲死亡1.5亿人。那个时候，能有人掩埋尸体就是最大的人文。今天有了疫苗，人类已经消灭了天花，这才是科学的人文。
建国初期，我国孕产妇的死亡率是每10万人死亡1500人；到了2018年，这个数字是每10万人死亡18.3人，下降了大约100倍。这还是科学的人文。
更高层次的人文，来自体制的温情。
所有医院都规定，在紧急情况下必须先救人后收费。
1993年之前，中国人乙肝病毒携带率接近10%。到今天，5岁以下儿童的乙肝病毒携带率是0.36%。这些孩子的孩子也即将免费接种乙肝疫苗。这也是体制的温情。
2018年，国家把17种癌症新药纳入医保，而且最大的降价幅度，高达71%。
金句：没有人文的科学，是傲慢；没有科学的人文，是滥情。
把医疗看成消费，是导致医患矛盾的一个常见问题。
中国外科学泰斗，普通外科专业开拓者和创始人裘法祖老先生打过一个比方：治疗就像过河。我们当医生的，就是把病人一个一个背过河。
在疾病面前，在这条湍急的河流面前，医生和病人的关系是联盟。
第一：目标一致。都想把病治好，渡过河去。
第二：各具优势，优势互补。病人的优势是了解自己的具体情况和需求，医生的优势是知道怎么过河，“你趴好了，我背你过去”。
第三：阶段性关系。只要有更好的治疗方法，病人可以随时换医院、换医生，而且不论治疗多久，这种医患关系早晚是要终结的。
联盟关系更好地描述了医患关系。
首先，它承认在治病过程中，不仅是医生，患者也是积极主动的，是有贡献的。
其次，双方优势互补，共同决策，利益和风险共担。
医生具有技术优势，掌握诊断技术、病因、预后（预测疾病的可能病程和结局）、治疗方案及预防策略。
患者的优势在于提供治疗的体会、本人生活习惯，以及其他有助于诊断和治疗的关键信息。
金句：生了病别怕，我背着你，你抱紧我，咱们一起过河去。
进化不能消除疾病，很多病反而和进化有密切关系。疾病是人类进化的遗产。这主要体现在三个方面：
一、人体器官性状的不完美。
进化的逻辑是让利益和风险平衡，所以导致了人体器官性状的不完美。
- 新生儿用器官发育不完全换来了脑容量变大，代价就是刚出生的时候非常脆弱，容易得病，尤其是感染性疾病。
- 儿童阅读障碍症，进化根本就没有设计出一个独立的大脑区域用来认字，认字这个能力是借用了大脑图像识别区域。多进化出一个大脑的区域，就需要额外的能量维系，而进化必须要考虑到节约能量。
- 睾丸，为了降温保持精子活力，就这么挂在外面。代价就是容易精索静脉曲张，还容易受到撞击。
疾病，就是妥协和折中必须付出的代价。这就是进化引起疾病的第一个来源。
二、人体适应的不完美。
人类进化的速度赶不上环境变化的速度，因此导致人体适应的不完美。
人体最适应非洲撒哈拉沙漠南部的半干旱地区。我们的基因，还停留在饱一顿饿一顿，不停奔跑追逐的记忆里。大约10000年前左右，人类进入农耕时代，饮食结构彻底变了。身体一下子适应不了新环境，曾经的优势，就有可能会带来今天的病。
- 为了活命，基因让我们身体遇到糖分赶紧存起来，但是在今天，获取糖分已经很容易了，这种让人不断储存糖分的行为就会引起糖尿病。
- 为了活命，血压快速上升能够让人在紧急状态下，迅速增加重要脏器供血，增加奔跑能力。到了今天，咱们已经不用再为了一顿饭或者逃命去和野兽赛跑了。因此，运动量减少也就带来了高血压。
三、需求与能力匹配的不完美。
人类进化出了意识、理性和想象力，导致人类出现新的需求。需求和人体的能力匹配不完美。
- 高龄、吸烟、饮酒，还有各种损伤因素，都会加速基因的突变。基因突变就会累积下来，当发生在关键位点的时候，就会变成癌基因。
- 长年的直立行走和高龄，又带来了关节老化和腰痛的问题。
- 熬夜、不规律的生活，会对生物钟调控机制产生压力；社会竞争加剧，会对情绪控制和修复能力产生压力。
从生物进化的视角看待疾病，是疾病的远因。为疾病找一个病理生理解释，是疾病的近因。
找病因经历了三个阶段：
- 远古时代：用神鬼解释病因是蒙昧的神鬼巫术，不是医学。
- 希波克拉底时代，四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破。
- 现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础，这为解释一切病带来了希望。
金句：看一个人怎么找病因， 你就知道了他的思维处在哪个时代。
找到病因、明确诊断，下一步就是治疗。但我们应该明白，病和症状不是一回事。有些症状不需要治疗。
疾病带来的症状，绝大多数时候是提醒、是保护。 就像低血压可以减慢出血速度一样。如果盲目地干预症状，有可能会南辕北辙。
症状和疾病应该区别对待。病要治，症状只能适度干预。
症状是人类进化而来的智慧。所有不舒服的感觉，都叫症状。症状和病的关系有两个层面：
第一个层面，病在说话。出现症状是病在告诉咱们“得病了赶紧治”。
第二个层面，症状是人在防护。症状不仅能给我们提个醒“哪儿病了”，同时，绝大多数的症状都是人体的自我保护。比如低血压、发烧。
症状具有双刃剑效应。人类虽然进化出了症状这种自我保护机制，但是却做不到尽善尽美。比如发烧，烧到多少度合适呢？人体不知道。又比如过敏。
不过多干预症状也是治疗。尊重机体在进化过程中形成的自我保护，避免破坏天然的防御机制。所以，任何治疗都应该从病着手，对于症状要适度干预。
金句：症状是人体的智慧，不过度干预症状，同样也是一种治疗。
症状是人类进化带来的一种智慧，代偿就是进化的另一种智慧。
代偿，就是代替、补偿。身体某些组织或者器官持续受损，已经没办法修复原样了，人体就调动没有受损的部分，加快补充或者代替受损的部分完成工作。代偿是慢病进展过程中人体的妥协。
任何慢性病都不是突然发生的，而是突然发现的。这是因为人体的代偿能够让器官在持续损伤的状态下，基本上能够满足功能，也就是凑合着用，所以才不会出现明显的症状。只有到了疾病晚期，代偿不动或者超过极限了，症状才会出现。代偿是人体不得已而为之的机制，是妥协。
代偿是人类一种伟大的保命机制。但也掩盖了病情。如果能去除病因，病情还可以逆转。但是如果病因持续存在，时间长了早晚还会出问题、出症状，甚至有些慢性病还可以发生癌变。
代偿带给我们疾病防治的启示：
第一个建议：既然很多慢性病在早期没有症状，我们就要主动筛查。
第二个建议：从源头上预防或者从中间环节阻断，可以有效防止慢病的发展。
第三个建议：巧妙地放大代偿机制。
金句：一种劣势总是在激发某种代偿，一种暂时看不见的优势一定在暗中生长。
人类和体内的细菌构成了一种内共生体系，打破内共生就会带来很多病，如果可以巧妙地利用和恢复内共生，也可以让很多病得到缓解或治愈。
健康人的血液，甚至大脑都存在细菌，人体细菌的数量更是不计其数，光是肠道内的细菌就有上千种，总数大约100万亿。这个数字是全球总人口的1万3千多倍。如果把这些细菌一个挨一个地排好队，总长度可以绕地球两圈。所以，可以把人体当成一个细菌星球。
既然人体内有这么多常驻细菌还可以和平共处，那么人和这些细菌从来就不只是敌对关系，而是内共生。
关于内共生，可以从三个层面理解：
- 免疫屏障。每个部位的细菌都有领地观念，也就是“这块地儿我占了”，其他的细菌或者微生物别想来捣乱。这样，间接地保护了咱们不受有害菌的感染，我们把这种现象叫做免疫屏障。
- 细菌会合成化学物质，帮助人体完成生理功能。比如5-羟色胺是让人产生快乐的物质。但是你一定想不到，人体自身合成的5-羟色胺只占总量的5%，另外95%是由细菌合成的。
- 细菌培养出了强大的人体免疫。比如肠道。为了和细菌作战，人体给肠道配备了最王牌的部队。有七成以上的免疫细胞集中在肠道，包括巨噬细胞、T细胞、NK细胞、B细胞；还有七成以上的免疫球蛋白A（IgA）是由肠道制造的。可以说肠道是人的免疫系统和细菌作战的最大战场。不停地斗斗斗，打打杀杀，这个过程就像不停地给咱们“打疫苗”，锻炼咱们的免疫力。
打破内共生就会带来病
很多药物包括化疗药物、抗生素，很多食物包括糖，都会干扰内共生。内共生关系一旦被打破就会带来病。
- 细菌移位会带来病。比如，关于阿尔茨海默症，也就是老年痴呆症病人的研究表明，在这些病人的大脑里，发现了牙周炎的细菌和一些引起口腔溃疡的白色念珠菌。
- 内共生被打破，有害的微生物就会趁虚而入，这样也会带来病。很多女生用含有杀菌剂的洗液冲洗阴道，那么接下来反而会引起真菌感染，引起真菌性阴道炎。
- 内共生被打破，导致细菌合成化学物质异常，也会带来病。比如肥胖。
重建或者恢复内共生，可以治疗疾病
- 少用抗生素。
- 别太干净。
- 多吃膳食纤维丰富的食物。
金句：也许没人能陪你走完一生，但是细菌可以，所以，请善待内共生。
人体免疫和疾病的关系，有三个层面
第一：认不出“坏人”；比如癌细胞
第二：把“好人”当“坏人”；这会引起自身免疫病和过敏
第三：打不过“坏人”。比如艾滋病、白血病、糖尿病、尿毒症。
可以说人类所有的病都和人体免疫有关。人体免疫是战胜疾病的基本武器。当人的免疫严重缺陷的时候，医学也无能为力。
增加免疫力的三个方法：
- 认真打疫苗。
- 善待内共生。
- 正确看待感染性疾病，尤其是不严重的感染性疾病。
真正的健康，是暴露于病毒细菌的危险下，还依然健康。
诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。
高手必须具备三个能力：一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。
金句：为什么医生都在努力精进成为高手？因为在生命和健康面前，没有人会容忍平庸
任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。
治疗目标必须基于患者需求。
治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程。
金句：我们迷恋妙手回春的那一刻。所以我们抓住每分每秒，用自己的知识和能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。
指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。
指南制定的基础是证据，会随时更新和迭代。
灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗方案。
心外按压的次数是100-120次/分，按压的深度要达到至少5厘米，每按压30次，要给病人做两次人工呼吸，还要尽量减少按压中断时间。
金句：我们制定规则来减少犯错，但只有灵活运用规则，才会带来卓越。
药的专业定义：
药是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能主治、用法用量的物质。
由此可以得出两个结论
- 药可不只是治病，能够预防、诊断的也是药。比如，疫苗是为了预防；做增强CT打到血管里的造影剂，是为了检查。这些都是药。
- 治病必须打断发病机制，改变细胞或者器官的功能。而承载这个改变机能任务的就是药。
药品的专业定义并没有讲清楚药的实质。药的实质是，医学解决方案的物质载体。它背后是整个医学认知体系。
法律监管只能保证它是一个“合格”的药。认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心。
金句：一个好的解决方案是把一个痛点解决到极致，越简单也就越震撼。
医疗服务要解决两个问题：服务质量、服务效率。
医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。
医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承。医院是医疗服务高质、高效的组织形式。
金句：单点可以实现突破的前提是它首先成为一个节点。
公共卫生的定义就是：政府主导，疾病预防，疾病控制。
医院负责治病，公共卫生体系负责让人不得病、少得病，还负责防控传染病。
公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。
建立公共卫生体系，付出过血的代价。
100年前，没有一个政府愿意花钱投在这种短期看不到效益，并且很难评价结果的事情上。
就拿世界上出现最早，也是目前最完善的英国公共卫生体系来说，它的建立付出了血的代价。
督促英国公共卫生改革的不是某个英明的领导，而是霍乱。
公共卫生三个特点：
效益非即时显现：公共卫生的效益有的可以立刻让你感受到，有的可能要到几年或者几十年后才显示出来。
群体利益和个体风险的权衡：极个别人会出现疫苗的不良反应，但是不可能因为这些极少见的个体反应，整个人群就停止打疫苗。随着科学技术不断突破，群体利益会越来越大，同时个体风险会越来越小。
性价比最高：咱们国家推行含碘盐
公共卫生三个特点：效益非即时显现，群体利益和个体风险的权衡，性价比最高。
癌症就像一辆“疯狂跑车”，它有六个环节：
- 图纸错误。癌基因造出了癌细胞
- 自检体系失效。癌细胞赖着不死
- 癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统；
- 免疫逃逸，癌细胞躲过了警察
- 篡改里程，拒绝报废
- 导航错乱，同归于尽。
癌症的所有治疗，都是针对这6个环节。
比如，外科手术就好比端掉了汽车加工厂。
比如，癌症的靶向药多数都是针对错误的图纸，根据基因突变类型，选择靶向治疗药物。不仅效果好，而且副作用小。
比如，癌症的免疫治疗药物PD-1抑制剂，就是恢复警察的敏感性和战斗力，让警察擦亮眼睛，认出癌症跑车。
再比如，血管内皮生长因子抑制剂，就是针对癌症组织血管丰富的特点，抑制血管生长，也就抑制了肿瘤的生长。
怕什么癌症疯狂，治一寸有一寸的欢喜。
引起癌症最大的危险因素是年龄，年龄越大，患癌风险越大。
细胞分裂会带来基因突变，生命就是一种癌前状态。
既然年龄因素无法改变，通过避免其他危险因素，仍然可以减少相当比例的癌症发病。
对待癌症的三条建议：
去除致癌因素，改变生活方式，仍然可以很大程度上降低患癌风险。
戒烟、戒酒、减肥、多运动、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉），这是改变生活方式。
避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV病毒感染。已经感染了，要治疗或者定期复查。
定期进行疾病筛查。早期发现，早期治疗，具有很大的价值和意义。
不是每个人都有癌症，但是每个人一定有癌症之前的病变。
发现这些早期问题，及时治疗，就可以避免这些良性的病变进一步发展成为恶性的癌症。
既然咱们越来越长寿，那就应该接纳癌症，和它共存。
保护自己的人体免疫，控制癌细胞的数目，让它别“作乱”。
即便不幸得了癌症，也要学会与它共存。赶尽杀绝不可能，只要把它们抑制在安全数量下，我们照样可以健康生存。
金句：身处概率中还可以对抗概率，这大概是人类最伟大的成就之一。
血管决定了我们的健康质量和寿命。
动脉血管出问题了，长斑块，变狭窄，影响血流了。
如果出现在肾动脉，就会导致肾动脉狭窄；
如果脑血管病变了，就容易发生脑血栓、脑出血；
如果发生在供应肠道的动脉里，就会引起肠道功能异常。完全堵死了，还会出现肠坏死。
如果供应男性器官的血流减少了，离阳痿还远吗？
当供应心脏的动脉血管——冠状动脉长斑块，变狭窄了，如果超过一定程度，就是冠心病。
这些病本质上都是动脉血管出问题了。
就像上下班高峰期，整个交通都不会太通畅，一个桥堵只是其中的一个爆发点而已。冠心病在很多时候可能不只是局部问题。因此，冠心病不只是器官问题，而是全身病
冠心病的风险因素包括遗传、年龄、吸烟、高血糖、高血压、高血脂、肥胖等。
改变生活方式加药物，这种全身治疗是治疗冠心病的根本。
改变生活方式是所有治疗中的重中之重，尤其是戒烟和运动。
很多病人有过心绞痛，放过支架，或者做过搭桥手术以后不敢动了，担心运动会加重冠心病。
其实只要经过医生评估，在病情稳定、症状控制的时候，一定要逐步增加运动量。
药物包括：
- 抗血栓的药物，如阿司匹林；
- 降血脂的药物，如他汀；
- 减慢心率、降低心肌氧耗的药物，如倍他乐克等；
- 降低血压、改善心肌重构的药物，如某某普利、某某沙坦。
介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命
其中，
介入手术是放入支架扩张开堵了的血管；
冠状动脉搭桥手术，它尤其适合那些合并了糖尿病的严重冠心病病人。用心脏外科医生的话说，心脏搭桥，换上新血管，替代已经不能够完成工作的血管，也就是给病人再争取一个20年的机会，再继续好好改善生活方式，好好吃药。
金句：解决矛盾的根本方法，往往不在矛盾最激烈的地方。
心身疾病的三个环节：应激，心理变化，躯体疾病。
仅有应激，不会得病，对应激产生了剧烈的心理变化，之后引起了身体上的病。这就是心身疾病，也就是心理剧烈变化带来的躯体疾病。
不同性格的人，心身疾病发病风险不同，容易发生的病也不同。
消化系统是最容易受到影响的系统之一。比如胃溃疡、神经性厌食，再比如一紧张就吃不进去饭了，或者一有大事就肚子疼。
反映在皮肤上，会出现斑秃、湿疹；
反映在循环系统上，会出现高血压、冠心病；
反映在呼吸系统，会出现哮喘；
反映在泌尿生殖系统，会出现男性阳痿、女性性交疼痛和性冷淡；
如果影响了免疫系统，就会出现自身免疫病，比如甲亢、类风湿关节炎，甚至免疫低下引起癌症。
治疗应该心、身同治。
首先，消除刺激因素，然后才能去除心理学病因。如果确实有身体的器质性病变，还要同时治疗身体上的病。一起治，效果才会好。
金句：真正的威胁不是压力，而是你处理压力的方式。
医源性损害，直接的意思来自于医疗一方的损害。
医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。
通过制度可以减少事故的发生。
更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。
金句：最大的伤害是否认伤害的存在。
疼痛是一种主观体验，具有客观的神经传导通路。
首先，各种损伤会刺激人体组织，释放致痛物质，也就是导致疼痛的化学物质。
接下来，这种化学物质会转化为生物电信号，然后由神经通过脊髓传给大脑。
大脑经过快速、复杂的分析和整合，最终形成疼痛的感觉。
这个通路上的任何一个点出问题，痛觉都会受影响。
比如，经常会有糖尿病病人因为暖水袋烫伤。就是因为糖尿病损害了病人的末梢神经，所以，这条通路也就受到了影响。
又比如战场上士兵高度紧张，即便受了很严重的伤，也不觉得疼，因为人体就会分泌大量的激素，激素会作用于大脑分析和整合的环节，抑制痛觉。
急性疼痛是症状，慢性疼痛是病。
持续时间大于三个月的疼痛，称为慢性疼痛。
急性疼痛通常容易找到原发病。但是很多慢性痛，找不到病因。慢性疼痛本身就是一种病。
首先，持续的疼痛会影响病人的生存质量。
身体的多个系统，比如神经系统、消化系统，内分泌系统、循环系统、免疫系统都会相继出现功能紊乱。
其次，持续的疼痛还会严重影响病人的心理。
病人会出现自卑、绝望、焦虑、抑郁等不良的情绪反应。尤其是癌症引起的疼痛，很多病人还会出现自杀甚至危害社会的行为。
疼久了，还会促进神经系统发生病理性重构。
比如有些长期腿疼的病人，神经通路就会发生病理性重构。截肢以后，病人仍然会感觉到腿疼。我们把这种现象称为幻肢痛，也就是幻想出来的疼。
也就是说，痛觉通路异常了，疼痛的感觉乱了。没刺激，也会疼。
我们必须转变观念，疼痛不能忍，需要科学治疗。
既然慢性疼痛是病，就必须治疗。
治疗疼痛，也不仅是你认为的对症治疗。疼痛控制得好可以延长病人生命，改善生存质量。
忍痛的所谓美德，非常不科学，更不人道。
医学只做了三件事：发现并治疗疼痛背后的病，然后止痛，让我们在没有疼痛中变老。
有据支持的人类寿命极限是120岁，但年龄只能反映衰老，不能定义衰老
衰老的本质不是年龄增长。
衰老的本质：自我修复能力下降。
衰老的机理分为三个层面：基因损伤，细胞功能异常，自我修复能力下降。自我修复能力下降是衰老的本质。
基因损伤
基因突变就是一种损伤。随着年龄增长，这些损伤就会逐步累积和叠加。如果这种基因突变发生在关键位点上，就会变成癌症基因。从这个角度看，癌症就是衰老的一种表现形式。
细胞功能异常
细胞功能异常会表现为很多方面：
比如，内分泌腺体分泌激素越来越少。女性雌激素水平下降，就会引起皮肤弹性下降、皮肤干燥、月经紊乱和骨质疏松。
再比如，细胞利用营养物质的能力也会下降。会出现糖尿病、高血脂。所以，这类病人并不完全是营养物质摄入过多，同时还有利用障碍。
另外，人体还会产生很多衰老细胞和有害的蛋白质，短时间内清除不掉。
比如，阿尔茨海默症病人的大脑里面，会沉积很多淀粉样蛋白和衰老细胞。
这些物质不仅“占着地方不干活”，还会引发慢性炎症反应，进一步加速阿尔茨海默症的发展。
无论是激素水平下降，利用营养物质的能力下降，还是清除衰老物质的能力下降，这些都是细胞功能下降的表现。
自我修复能力下降
只有自我修复能力下降了，才是真的衰。
比如，基因损伤可以自我修复。
比如，深度睡眠的时候，大脑神经胶质细胞的体积可以缩小60%。就是为了给大脑内的液体留出空间，加快液体 循环，清除衰老物质。这也是自我修复。
再比如，细胞损伤或者死亡之后，人体的干细胞会加快分裂，补充坏死的细胞。这还是自我修复。
只有自我修复能力下降了，它没办法修复基因损伤，没办法恢复细胞功能的时候，才是真的衰了。
所以，衰老的本质不是年龄，而是自我修复能力的下降。
延缓衰老：激发自我修复和代偿
运动、节食、戒烟限酒，有助于延缓衰老。
节食少吃有利于清除大脑里的衰老细胞。
运动可以帮助咱们清除体内废物，增强自我修复能力和代偿能力。
戒烟限酒可以减少基因损伤，也就是减慢了衰老的速度。
金句：年龄可以反映衰老，却不能定义衰老。
疫苗的工作原理：用生小病来预防大病；不得病也能防病；疫苗在未来还可以治病。
用生小病，来预防大病
“生小病”的同时，巧妙地让人体产生特异的免疫力。
不生小病，也能预防病
随着基因工程技术不断提高，已经可以人工合成一种物质，相当于人工合成了病毒的特征。让这种物质再去诱导人体产生免疫力，就可以不用“生小病”。
不仅防病，还能治病
随着对抗原认知越来越清晰，可以做到人工合成出某种抗原物质，激发人体免疫力。
这种免疫力可以对抗已经感染的病毒。控制了病毒，甚至可以让已经发生的病变逆转。
HPV治疗性疫苗就是利用的这个原理。
疫苗安全源于原理，安全源于设计，安全源于覆盖。
安全源于原理
任何疫苗进入人体后，都必然会和免疫系统相互博弈。
对于绝大多数人群而言，可能只是出现轻微发热、乏力、倦怠。这是安全的。这些代价换来了对于传染病强大的免疫力。
但是，会有极少数人群由于个体差异，发生过度反应。
疫苗在保障绝大多数人利益的同时，也会有极少数人受到伤害。这就是通过原理层面理解安全性。
安全源于设计
疫苗生产企业严格按照疫苗审批的生产工艺、检定流程，严格按照良好的生产操作规范生产符合用途和注册要求的疫苗。这是疫苗安全的基础。
而且，应该提高造假者的违法成本，加大惩罚力度。从体制、法律监管和社会监督层面，都可以为疫苗的安全提供帮助。
但是一支合格的疫苗不一定绝对安全。
比如，脊髓灰质炎疫苗。
这种疫苗分为两种：一种是口服减毒活疫苗（OPV），也就是咱们小时候吃的糖丸。另外一种是注射的灭活疫苗（IPV）。
在以前，脊髓灰质炎疫苗接种4次，全部都是口服疫苗。口服疫苗里面有活病毒， 接种后发生儿童残疾的概率大约为1/25万。
它虽然是经过监管的合格疫苗，可它却不是绝对安全的。
研究再深入，把第一次口服疫苗改成了注射IPV，后面3剂还用口服。
国内有学者估计，这样做让伤害的比例将进一步降到低于1/2500万。
安全源于覆盖
只有疫苗的接种覆盖率达到一定比例之上，群体接种，才会形成群体的保护屏障。
尽管有的人打疫苗产生不了免疫力，有的人因为体质或疾病问题没办法打疫苗，我们也不需要检测究竟谁没有产生免疫力。只有大家一起打，才都安全。
比如麻疹，达到90%的人群接种率才能有效预防麻疹爆发。
这就是计划免疫制度的基础。
虽然疫苗永远做不到100%安全，但是可以越来越安全。
金句：所有人保护所有人，才是对所有人的保护
静脉补液诞生于霍乱，它是一个新的能量投放系统。
得了霍乱的病人会出现剧烈恶心、呕吐、腹泻。严重的病例，几个小时就可能脱水而死。
病人无论吃进去啥，喝进去啥，立刻就会拉出来。腹泻又造成了严重脱水，体内电解质也会发生紊乱。
这个时候，口服这个原有的能量投放系统，已经无法补水、给药、给营养了。
病人病情的危急程度，是倒逼医学技术快速发展的一个重要原因。
这时，英国医生托马斯发明了静脉输液，并成功救治了一位得了霍乱的老年女性。
静脉输液技术快速发展。不断出现的新情况，让医生不断地开发出新的能量投送通道。
比如，大面积烧伤的病人全身的皮肤都烧坏了，无法找血管，这个时候，医生可以深静脉穿刺。也就是从颈部，或者从大腿根，或者从锁骨下，把一根无菌导管放到深部的、更粗大的血管里，输送药物。
再比如，需要长期化疗的肿瘤病人，化疗药有刺激。用表浅的血管就容易得静脉炎，就需要刚才说的这些深部大血管。但是，化疗是个漫长的过程。如果每次都穿刺，病人太痛苦了，而且也不安全。这个时候，医生又发明了一种叫做“输液港”的技术。有了“输液港”，病人甚至可以洗澡、游泳。
再比如，肿瘤病人的用药，经过血液稀释，人体代谢之后，能达到癌症组织的药物浓度就低了很多。如果加大药量，药物浓度增加的同时，不良反应也会增加。这个时候肿瘤科的医生就开发出介入治疗。也就是把导管直接放置到供应肿瘤组织的那根血管里。局部给药，既增加了药效，还降低了化疗药物的不良反应。
除了输液技术的提高，能输的液体种类也大大丰富了。比如，静脉营养。
比静脉输液技术本身更重要的，是它带给医学的一个思路：新技术的发展，就是一个不断打开新思路的过程。
比如让早产儿住进恒温箱、给尿毒症病人做血液透析跟腹膜透析等等。
金句：发现一条走不通的路，是对于科学的一大贡献。
因为疼，手术必须做得快。那么肯定不细致，导致死亡率高，同时也阻碍了外科手术的发展。
不疼，带来了复杂、精细的外科手术，还带来了其他治疗技术的发展。
不疼，体现了医学伟大的人道主义关怀。
金句：疼是生命的一部分，但是不疼，才有了无限的可能。
南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性。她开创了现代护理专业。
护理是一门专业化程度很高的学科。
护理有三个重要作用：保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。
医学永远面临一个矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾。X射线大大缩小这个矛盾，它是用最小干预获取信息的新起点。
X射线检查的工作原理，就是利用X射线对不同密度和厚度的组织不同的穿透力，然后投射到一张可以显影的胶片上，医生利用阴影的密度来判断病变。
在X射线的基础上，人们利用计算机技术逐层扫描，又发展出我们今天熟悉的CT。CT全称电子计算机断层扫描（Computed Tomography），它的基础原理还是X射线的原理。
X射线虽然无色、无味，肉眼看不到，但它却是以能量的形式进入人体，这种能量物质就会和人体组织发生相互作用。
这种相互作用表现出来，可以被我们捕获来获得信息。
在这个理念的指导下，人类又开发出超声检查和核磁共振。超声检查利用的是超声波遇到人体组织后，对反射信号的接收、处理，以获得体内器官的图象。核磁共振，是利用了人体组织的氢质子在磁场下的变化来形成图像，反映组织内部的情况。
X射线的能量和人体组织相互作用的同时，也带来了伤害。照射剂量过大，X射线的能量就会引起基因突变，让细胞变性、死亡甚至引发癌变。
只有让X射线对人体的干预降到最小，才能让它的作用发挥到最大，才能让X射线技术广泛应用。
精准干预X射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。
比如肺癌的时候，肺癌组织会随着呼吸活动。现在的放疗设备可以应用3D、4D图像精准跟踪，既可以有效杀伤肿瘤，又减少了对正常肺组织的损害。
再比如，把超声波的能量汇聚起来精准干预，又发展出了超声波碎石，可以精准打击肾脏里的结石。还有超声波洗牙等等。
X射线用最小干预获取疾病信息，又用精准干预，成了治疗疾病和推动医学发展的利器。
金句：追求真相的同时，尽量保持原貌，真相隐藏在原貌里。
鼠疫和很多细菌感染性疾病，比如肺结核、淋病、细菌性肺炎等，这些病告诉咱们：很多毒力很强的细菌，单纯依靠人体免疫，对抗不了。这种状况一直持续到一个药的发现——青霉素。
以青霉素为代表的β-内酰胺类抗生素（如头孢），作用机制就是干扰了细菌细胞壁的合成。而人体的细胞是没有细胞壁的，所以青霉素杀细菌效果好，同时对人体细胞伤害很小。
深想一层，青霉素治病的原理，其实利用的是物种竞争关系。
咱们人体内，不仅有细菌，还有真菌。在数以百万年的演化过程中，人、细菌、真菌形成了一种既相互依存，又相互竞争的关系。
平时大家和谐共处，这是共生，但是在抵抗力低，或者人体某个部位有了破损，或者遇到毒力强的致病微生物侵入人体的时候，三者就成了你死我活的竞争关系。
人体是真菌生存的环境，所以，这种真菌分泌的物质，一定不能对人有太大伤害，否则一起玩完谁也得不到好处。因此，青霉素对细菌杀伤效果好，但是对人的伤害却很小。
青霉素就是第一个抗生素。
“抗生”的意思，就是一种微生物对另外一种微生物的生长繁殖有抑制或者杀灭作用。一种微生物分泌的，可以抑制或者杀死对方的物质，就是抗生素。
所以，用青霉素治疗细菌感染，就是用真菌分泌的物质去杀死细菌，这是巧妙地利用了物种之间天然的竞争关系。
这就是青霉素的工作原理，是理解的物种竞争关系的第一个层面：利用物种竞争治疗感染。
青霉素的出现带来了一个抗生素时代。
人类又研发或者合成了其他种类的抗生素，作用原理也不再只是干扰细胞壁的合成。比如，有的是影响细菌蛋白的合成，有的是阻碍细菌DNA的合成。
滥用抗生素，会导致耐药，以及二重感染等问题。
长期使用的话，对抗生素敏感的细菌就杀光了，这时候，另一些不敏感的细菌就会过度繁殖，细菌也会演化出适应抗生素环境的生存方式。这就是耐药。
这部分细菌会把耐药的遗传物质，通过接触传递给周围的细菌，也通过繁殖传递给它的后代。
人类研发一种新型抗生素，要用数年甚至十几年。但是，细菌只需几个小时就能完成一次进化和迭代。
所以，再强、再新的抗生素，也不可能杀光所有的细菌。杀不掉的细菌终将耐药。这就是细菌对抗生素的耐药现象。
除了耐药问题，大量广谱抗生素应用，还会带来真菌感染，这类感染就更难治了。
这是关于物种竞争的第二个层面：过度利用抗生素，会带来细菌耐药、菌群紊乱，继发真菌感染。
科学使用抗生素的三条建议：
第一，在医生的指导下规范应用，抗生素是好药，不会带来多大的副作用。
第二，任何感染都不能单纯地“杀”，除了应用抗生素之外，应该鼓励人体的自我防御。危重病人能否战胜疾病的一个重要指标，就是看他是否恢复了有效的咳痰能力。咳痰，就是身体的一种自我防御。
第三，少备抗生素。
金句：有人研究怎么应对竞争，有人研究怎么赢得竞争，而有人研究怎么利用竞争。
脊髓灰质炎，也就是小儿麻痹症。严重的脊髓灰质炎不仅肢体的肌肉瘫痪，病人呼吸的肌肉也会瘫痪麻痹。没有呼吸机的时候，病人就只能活活憋死。更让人痛心的是，这种病主要攻击5岁以下的孩子。
铁肺，也就是第一代呼吸机。病人躺在里面，脑袋露在外头。铁柜子连上一个大风箱，一抽气，里面就变成了负压，这样病人的胸廓和肺就能够张起来了。它可以帮助呼吸，但是解决不了病人的咳痰问题。
现代化的呼吸机，已经用到了最新的计算机技术、流量传感技术、智能报警系统，还可以提供各种呼吸模式，以应对不同的病情需求。
热修复是个计算机术语，它的核心就是在不停机的情况下，去修复功能。
平移到医学上。“热”，就是活着，是维持病人的生命体征。这是最基础的要求。
“修”，就是干预，是医生用药、用刀去作用于疾病部位，切除病变组织，修理缺损，或者改变某种机能。
“复”，就是自我修复。
在大病的时候，只有先“热着”，先“修”，才有最后的“复”。保证人活着的同时让人体修复，是医学上的热修复。
热修复的三个层面：器官支持、降低功能、器官替代。
器官支持
支持器官的功能，越接近生理状态，病人就越安全。
体外循环技术就是用一台机器把心脏里的血引出来，然后经人工在体外进行气体交换，加上氧，除掉二氧化碳，然后再输回动脉系统。
这样，既保证了外科医生可以打开心脏做手术，又保证了其他器官不缺血、不缺氧。尽量接近生理状态，让病人在“热”的状态下，完成以前不可能实现的心脏大手术。
降低功能
有时候，我们甚至用“冷”来保证热。
比如心跳停止，抢救成功之后，或者严重的大脑外伤，或者溺水，这些病人都会发生脑细胞的损伤，救治难点就是怎么修复受损的脑细胞。
我们用药物、呼吸机，再加上降温措施，让病人在高度的镇静和肌肉松弛状态下，体温降低到32-35摄氏度。让大脑先休息，然后等待自我修复。这同样是一种“热”。
器官替代
生命支持技术发展到今天，已经可以做到短期内替代心脏和肺工作，维持基本生命，这是最高级别的“热”。比如“魔肺”。
“魔肺”，全称是体外膜肺氧合，简称ECMO。它可以临时替代心脏或肺，或者两者一起替代。优先保证生理状态稳定，先保命。本质仍然是“热”，也就是生命支持，维持一个接近生理的状态。
科利医生为癌症免疫疗法作出了初步尝试，他尝试用细菌感染治疗癌症。
在免疫疗法出现之前，医生用手术、化疗、放疗，直接攻击癌细胞，这几种方法的本质都是外部干预。
癌症免疫疗法的工作原理是，从外部干预，转为增强内力。内力就是人体免疫。
斯坦曼告诉我们，要想杀“敌”，就要首先认出“敌人”。
今天的免疫疗法，无论从哪个角度出发，都必须基于识别。只有识别了癌细胞，咱们才有可能进行下一步的杀灭。
切尔诺贝利核电站爆炸后的恢复告诉我们，要对自身的修复保持信心。人体免疫就是伟大的自我修复能力。
广义的精神病包括精神分裂症、抑郁症、情感障碍等很多种，狭义的精神病专指精神分裂症。这类病人可能出现幻觉、妄想、行为和情感异常。这里讲的精神病，指的就是狭义的精神病，也就是精神分裂症。
氯丙嗪出现之前，人们对于精神病充满了无知，对病人蔑视、反感、厌恶，甚至残害。人们只看到了病人攻击、逃避、躁狂、抑郁、自残，甚至自杀的外在行为，但是他们的内心却是错乱、颠倒、虚幻和恐怖的黑白世界，没人能了解。
氯丙嗪被评为1840年以来，医学领域的15个重大进展之一。它打开了精神病病人身体和心灵的双重枷锁，让医学的光芒照亮他们的世界。氯丙嗪是医学发展重要的里程碑之一。
氯丙嗪给医学带来了三个进步：
第一个进步是，氯丙嗪的出现，赶走了所有不科学的解释。
第二个进步是，氯丙嗪的出现，拓展了医学的治疗思路。
1972年，也就是氯丙嗪上市19年的时候，医生发现氯丙嗪的作用和大脑内的多巴胺受体相关。氯丙嗪阻断多巴胺受体，对大脑内的神经递质进行干预，就可以减轻精神错乱。
也就是说，我们可能短期内没办法精确了解因果，但只要能找到发病的某个因果链条，阻断链条，同样可以治病。
从控制因果，到阻断因果链条，这是医学对疾病认知的进步。
《2014年全球精神疾病药物研发报告》称，目前全球生物制药公司在研的精神疾病药物共有119种。其中，精神分裂症药物36个、抑郁症药物29个、注意力缺陷障碍和多动症药物15个、抗焦虑药物15个、自闭症药物6个。
这些药的原理，都是作用于发病中的某个因果链条，或者某种递质。
第三个进步是，氯丙嗪的出现，让医学的人道主义照亮最后一片黑暗之地。
在氯丙嗪之前，医学几乎在各个领域都有了长足的进步。但是，精神疾病依然是荒芜一片。
很多人对于这类病人充满了蔑视，有些人甚至去恶意攻击他们。
氯丙嗪是科学的人道主义。
金句：医学无意于消除偏见，但它在不停探索和揭露真相，从而将偏见连根拔起。
人基本的生命体征包括： 呼吸、血压、脉搏、体温。
大多数情况下，有生命体征就代表着有生命。生命体征的正常与否，代表了病情的危急和严重程度。
有生命体征不代表有生命。
脑死亡意味着作为人本质特征的意识已经消失，这就是生命的终结。
从生理角度看，自从有了生命支持技术以后，现代医学可以维持生命体征。心脏不跳了，可以用药物维持，呼吸停了，还可以用呼吸机支持。血压低，可以用升压药维持血压。但是，一旦发生脑死亡，就永远没有逆转的可能了。医学无法逆转脑死亡。
心脏可以移植，但如果移植了大脑，还是他本人吗？大脑是不可替代的。用脑死亡标准更科学。
脑死亡作为死亡的诊断标准更科学。
脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。
脑死亡诊断标准具有一定的价值和意义。
脑死亡诊断标准的价值：
确立脑死亡这个诊断标准，可以让死者更有尊严，让病人安静地离去，减少无谓救治带来的痛苦。
其次，及时确认死亡，又可以节省大量的医疗资源以及家属的经济负担。
最后，脑死亡诊断标准还可以为器官移植提供更多的可能。
所以，脑死亡诊断标准的确立是一个社会文明进步的体现。
综合现阶段能够获得的全部证据，才能得出最佳治疗方案。
循证医学就是证据+医生经验+患者意愿，核心是证据。
循证医学的五级证据依次是：个人经验，前后对比，对照研究，随机对照，荟萃分析。
第一级最可信，第二、三、四、五级，可信程度依次降低。
第五级证据是个人经验，最不可靠；第四级证据是治疗前后对比，相对好一些；第三级证据是对照研究，比第五级和第四级更可靠。
第三级证据的问题，就是没有随机分配研究对象。随机对照研究得到的证据就是二级证据。能够拿出二级证据的医生就非常靠谱了。甚至FDA（美国食品药品监督管理局）进行新药审评的时候，就看随机对照试验的结果。
二级证据很牛，但是有可能受到地区、人种、卫生情况等因素的影响。把全世界发表的随机对照研究都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价，得出的结论就更可靠了。这就是一级证据，它是级别最高的证据。
金句：有的人把一个错误做了几十年，然后说成是经验。
口服避孕药的三个误解
口服避孕药只用于避孕是不对的，这是对它的第一个误解。
口服避孕药不只用于避孕，还能治病。
它对于痤疮、功能性子宫出血的治疗效果都很好。有研究表明，对于子宫内膜异位症引起的痛经，口服避孕药缓解疼痛有效率在79.7%。
对于不孕症的病人，口服避孕药甚至可以辅助怀孕。
比如多囊卵巢综合征，就是因为激素水平紊乱导致不孕。
口服避孕药可以调整月经，等到月经调整完毕后，需要怀孕的时候再用其他药物诱发排卵。这样，很多女生就可以成功怀孕了。
口服避孕药还能用于人工控制月经。
在一些特殊时期比如高考、比赛、游泳，这个时候用避孕药人为地控制女性月经，让它错开这几天，过几天再来。
另外，现有研究证据表明，口服避孕药对于减少某些妇科癌症还具有一定作用，长期服用可以让子宫内膜癌的风险降低50%，让卵巢癌的风险降低40%。而且即使停药后，保护作用还会持续很久。
第二个误解，就是认为它是激素，会带来副作用，会让人变胖。
少数病人在服用早期可能出现轻度水肿和体重增加，但是非常轻微。持续服用，这种作用也就越来越小了。
还有人认为，避孕药会影响要孩子，这就更是误会了。实际上，这个月停药，下个月就可以正常怀孕了。
但是，口服避孕药也有副作用，它最大的副作用是增加了静脉血栓的机会。所以，35岁以上，吸烟或有心脑血管病的女性，不推荐用口服避孕药。
避孕药的第三个误解，就是把口服避孕药和紧急避孕药弄混。
口服避孕药主要是通过抑制排卵，防止怀孕，副作用很小。而紧急避孕药是阻止受精卵着床，副作用远远大于口服避孕药。
根据统计，建国初期我国孕产妇死亡率是每10万人死亡1500人，在2018年这个数字是每10万人死亡18.3人，大约下降了99%。
医学让生育和死亡分割，让女人想生的时候可以安全地生，这也是一种伟大的进步。
接下来，医学还能让女性想什么时候生，就什么时候生。
冻卵技术就是把卵子取出来以后，放到保护液里，立刻投入零下196℃的液氮里保存起来。
就像瞬间被封存到了玻璃里面，所以也叫玻璃化冷冻。需要的时候，再取出来复原就可以用了。
美国冻卵受孕成功率最高的机构，是在新泽西州的一家辅助生殖中心，根据那里的数据显示，冻卵复原后成功怀孕的比例，最高可以达到61.3%。前提是必须在35岁之前冷冻，如果超过40岁再冻卵，这个成功比例就会降低到44.6%。
在未来，随着医学的进步，这项技术一定会做到成功率越来越高，安全保存年限越来越长，给更多女性提供更多选择。
金句：未来一定会来，让他准备好了再来。
所有自然科学的进步，都终将为医学所用。
基础研究是地基，临床项目是应用。基础越扎实，临床就越可靠。
微观是宏观的基础，医学研究越深入越微观，也就为认知和治愈疾病带来了无限可能。
希波克拉底废巫立医，他被称为“西方医学之父”。
医生作为一门独立职业诞生的标志有三个：疾病观形成，医学技术出现，行业规则确立。
疾病观形成
首先，疾病观的意思是怎么看待病，怎么找病因。
思想体系是任何一个学科的立足之本，疾病观就是医学的思想体系。
在希波克拉底之前，神鬼疾病观认为病都是神鬼引起的。
希波克拉底认为病是自身问题，是体液不平衡。
医学技术出现
什么样的疾病观，也就带来什么样的治疗技术。
在神鬼疾病观思想的指导下，治疗方法就是驱鬼、祈福、祈祷、祭祀等等。
希波克拉底认为疾病是由于体液不平衡，那自然也就带来了食疗、导泻、催吐、放血、植物、动物毛骨，以及用矿物质来治病的方法。因为在他看来，这些方法都能调节体液。
行业规则确立
希波克拉底前瞻性地预见到了医生这个职业可能面临的风险——在信息不对称的情况下，掌握信息的人，很可能利用信息优势牟取私利。
在2500年前，希波克拉底就用誓言的形式制定出了行业规则。
《希波克拉底誓言》强调行业自律，它成为医生的行业准则和道德规范。
金句：历史是什么？是过去传到将来的回声，是将来对过去的反应。
奥斯勒创立了以实践为核心的医学教育制度。
实践可以架起理论和诊断、治疗之间的桥梁。
实践是临床医学的核心理念。
凡是科学问题，凡是对病人有益的，尽管是禁区，都需要有人探索。
医学探索面临三个困境：技术规范困境，伦理规范困境，特殊情况下的现实困境。
技术规范困境
在以前，医学缺乏技术规范。为了减少对病人的伤害，很多医生先做自体试验。因为这样做风险可控，大不了是搭上自己的一条命，不会损伤到病人或者志愿者的利益。
在今天，这种自体试验已经不提倡了。医学领域已经制定出严格的技术流程和规范来保证受试者的安全。
伦理困境
这个禁区的探索就面临着巨大的伦理和道德困境。
特殊情况下的现实困境
对于特殊的情况，监管部门又单独制定出特殊规范，鼓励医学探索。
咱们国家就规定，对于罕见病病人开发的新药，临床试验可以适当放松，也可以申请减免临床试验，有条件批准上市。
对特殊的现实困境制定特殊政策，是医学科学和人文的体现。
无知之错是没有掌握正确的知识，导致犯错误。
科学方法，可以有效地发现体系的无知之错。
提高认知水平，是解决无知之错的根本方法。
伍连徳医生在非常落后的条件下，用科学方法战胜鼠疫，为人类战胜大规模烈性传染病提供了宝贵经验。
在突发、不明原因的大型传染病早期，即便在不能了解病原体的前提下，按照科学的群体防控流程，就有助于控制疫情。
控制大规模传染病的原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。
林巧稚医生是中国医生和中国女医生的典范。
在以前，女性从医付出了巨大的代价。
今天，越来越多的女医生正在发挥着突出的贡献和作用。
英国皇家海军“船长”号铁甲舰，第一次航行就在比斯开湾遇到风暴沉没了，事故原因是工人唯恐用料不足，每个环节都超重，完工后发现，船的整体重量比设计多出了747吨。尤其是上部过重，导致重心上移。遇到风暴，这艘号称当时最先进的铁甲舰，就这么沉了。
血的教训告诉我们，复杂和多并不能带来完美，反而是隐患。
有一句话说得好，如无必要，勿增实体。这个原则在医学上就是医生精进要过的第一关：少即是多。
现代医学之父威廉·奥斯勒说过：
年轻医生在职业刚开始时，治一种病用20种药。年长医生在职业要结束时，则用一种药治20种病。
高端、复杂的治疗未必是好的治疗，也不等同于彻底治疗。
所谓面面俱到的医生，未必是负责任和关心人的好医生。他可能只是为了满足病人的要求，或者他本身就存在着思维误区。
常见的误区有三个。
第一个误区，是认为越多越安全。
比如，你会不会认为自重越大的汽车，越安全呢？你会不会觉得做完手术，最好多用几天抗生素，这样能预防感染呢？对于癌症，你会不会觉得切得越多，也就治得越彻底呢？
第二个误区，是把所有异常都当成病，必须纠正到正常值。
比如，父母年纪大了经常腿疼，不能爬山了，你会不会认为这就应该用药或者手术呢？血管狭窄了，你会不会觉得放个支架撑起来，就正常了呢？
第三个误区，就是把高消费当成好医疗。
治疗上喜欢用多的、用贵的、用进口的，小病大治，大病豪治。愿意多花钱，认为这就是对孩子好，对父母孝顺。至于会不会带来不好的效应，从来没仔细想过。
少即是多，是医生成长必须要过的第一关。
寻求杠杆解
杠杆解的意思就是挖掘出蕴藏的真正问题，找到一个关键节点，用最小的干预获得最佳的效益，而不是全面处理症状。
20世纪90年代，纽约地铁曾经是犯罪高发场所。警察局长布拉顿上任后，在没有增加预算和人力的情况下，通过地铁出口抓逃票，用了不到两年，他就把纽约市变成了全美最安全的大城市。他自己也在1996年被选为《时代》（TIME）杂志的封面人物。
很多人会有多个健康问题，包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸，血管上出现斑块，有些人甚至已经开始出现心绞痛，经常觉得累、倦怠、心情不好。多数情况下，这些病人可能都面临肥胖和不运动的问题。如果可以在吃药的基础上，对病人进行解释和开导，让他改变生活方式，减肥加运动加吃药，就是杠杆解。
寻找最小代价
比如截肢，就有几个关键性原则：
- 尽可能保留肢体长度。
- 要有利于安装假肢。
- 如果手指必须截肢，尽可能保留拇指，因为拇指的重要性比其他四个指头加起来还多。如果是脚掌，则尽可能保留第一和第五脚趾。
这些原则，都是在保证生命安全这个效益的基础上，寻找有利于恢复肢体功能的方案，也就是代价最小的方案。
终局思维
甲状腺癌的终局不会影响生命和健康。
对于微小甲状腺癌，动态观察就可以，如果确实需要手术的，仅仅切除病变那侧的甲状腺就够了，而不是都需要做全切。这就避免了只要听到是癌症，就立刻手术，而且切得越大越好这种传统的思路。
信息不完备下的快速决策，由4条原则组成。
唐僧原则
先保命，把紧急事件转化为常规事件。
第一张骨牌原则
找到复杂问题的关键点。
马蹄声原则
按照概率大小考虑问题。
高尔夫原则
不断校正，避免主观错误。
金句：在医学的不确定面前，灵活带来的优势越来越小，原则带来的优势越来越大
不理性会带来窄化效应，窄化效应就会让医生过度关注某一诊断，忽略了其他的线索。
不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，而忽视了疾病发展规律，变得激进和冒险。
临床工作中，会有很多因素干扰医生的思维。比如：
有的时候是朋友住院，他不想按照常规流程做必要的检查，想立刻手术；
有的时候是领导发话，必须要达到一个什么样的治疗效果；
有的时候治疗的是社会热点人物，社会舆论会放大宣传。
无论遇到什么样的情况，一个医生必须克服这些干扰因素理性行事。即使是面对让你憎恨的病人，比如是曾经危害过社会的罪犯，比如无理取闹的病人，甚至是伤害过你的人。
在决策时人的思维会有两种模式，第一种叫做“士兵思维”，第二种叫做“侦察兵思维”。
士兵主要负责攻击，他的任务是生存和出击。所以他所做的就是保护战友，快速歼灭敌人。
医生的“士兵思维”，就是把所有符合他直觉的诊断信息，当成自己的战友保护起来，把不符合他判断的信息当成敌人，过滤掉，消灭掉。
但是侦察兵不同，他负责观察形势，他的任务是尽可能看清楚地形地貌，了解敌人的兵力部署，也就是了解全局后汇报给司令部，再做下一步计划。
所以，医生的“侦察兵思维”就是能够摒除内心的歧视、偏见和强烈的倾向，尽可能客观地找出所有有价值的证据。
但是你必须知道，一个具有战斗力的团队，士兵和侦察兵都是不可缺少的。人的理性思维和非理性思维也是共存的。理性和非理性本来就不是一个是与非的关系，而是相互转换，配合应用的过程。
可能你以为医生最好抛弃不理性，只留下理性思维。但是我要说，没有情感的医学是黑白的世界。
理性让医生在关键时刻正确判断、正确行事，但情感才让医学有了温度。
一个医生同时具备理性和不理性思维，还能正确转换，这虽然是最难的一关，但是闯过了，才能更好地服务于病人。
正确转换理性思维和不理性思维，是医生要过的第三关。
疾病不是突然发生的，而是突然发现的。生活中的细枝末节，可能也就决定了何时去医院。只要干预这些细节，那就一定可以在某种程度上把自己挡在去医院的路上。
这就好比是，尽管很多病确切的因果关系我们还没有完全掌握，但是只要打断疾病因果关系链条中的某个环节，那么同样可以预防疾病。
多数慢性病出现症状前的因果关系链条概括为：高危因素—修复、代偿能力下降—疾病隐性期。
可能对于疾病的生成和发展具有高度相关性的某些因素。
比如，基因。
美国著名影星安吉丽娜·朱莉，携带一种叫做BRCA1的基因，她患乳腺癌、卵巢癌的几率大大增加。这种基因就是高危因素。
再比如，乙肝病毒感染可以引起肝炎，之后引起肝硬化、肝癌。慢性病毒或者细菌感染，同样也是高危因素。
再比如，雾霾、亚硝酸盐、槟榔、黄曲霉素，这些被称为一级致癌物的物质，还是高危因素。
再比如，喝热茶当水温过高，超过65度的时候，食管上皮受损，上皮细胞加速分裂，这样食管癌发病风险大大增加。饮食过烫，这也是高危因素。
不健康的饮食结构，也是慢病的高危因素。
这就包括：钙、膳食纤维、水果和蔬菜摄入不足，红肉、加工肉类摄入过多，高纳饮食、含糖饮料等等。
不健康的饮食结构和高热量摄入，又会带来肥胖。肥胖会引起糖尿病、心血管疾病，哮喘发病率增高，肥胖还可能与大脑萎缩有关。肥胖还带来了13种癌症的高发。
建议：
预防或者治疗慢性感染
比如，通过注射乙肝疫苗，通过阻断传染途径，应用药物抑制乙肝病毒复制等等，就可以在很大程度上避免肝癌的发生。
避免高危行为
高危行为包括抽烟，过度饮酒，熬夜，过烫饮食，雾霾天不戴口罩，应减少食用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物等等
健康饮食
少吃糖，少吃红肉和加工肉类，少吃盐。多吃膳食纤维多的食物。比如全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮，多吃水果蔬菜，多摄入高Omega-3脂肪酸的食物，比如某些海产品。
尤其是膳食纤维。一项荟萃分析指出，增加膳食纤维有助于降低体重、血糖、血压、血脂，与冠心病、糖尿病和肠癌等多种疾病风险的下降有关。
生命存在，基因就会不断损伤，多细胞生物赖以生存的一个关键机制，就是修复和代偿。
细胞靠加速分裂，补充受损或者死亡的细胞，这是修复。免疫细胞清除“异己”，这也是修复。细胞和器官靠加快工作，替代受损的细胞或者器官执行功能，这是代偿。
修复和代偿是人体针对损伤的一种智慧，这是天然形成的。但是，咱们的很多行为会影响到机体的修复和代偿能力。
比如热量摄入过多、肥胖，再比如熬夜。
适度节食，尽量保证每天的睡眠在7-8小时之内，除此之外，就是运动
真正有效的养生项目，都是把健康饮食、节食、运动和社交封装在了文化和哲学包装下，让参与者更有价值感和意义感，但是本质上都是提高人体修复和代偿能力。
有四种癌症，具有明确的筛查价值。包括：
- 用低剂量肺部CT筛查早期肺癌；
- 用乳腺钼靶检查，或者加上超声、核磁共振筛查早期乳腺癌；
- 用宫颈细胞学涂片检查，或者加上HPV检测筛查早期宫颈癌；
- 用结肠镜筛查结肠癌和直肠癌。
决策体系的三个环节：知情、选择、寻求支持。
无论医生谈话、术前告知，还是知情同意，各种交流都包括了五个核心问题。
第一个问题：我真的需要做这个检查、治疗或手术吗？ 第二问题：有什么风险或者不足之处？ 第三个问题：可能会有什么副作用？ 第四个问题：还有其他更简单、更安全的选择吗？ 第五个问题：如果我什么都不做，会怎么样？
五个关键问题可以帮助医患共同决策。
寻求医生的支持有利于作出最佳选择。
要想做到“善终”，需要从三个层面做起：自己的成长、医学的温情、社会的支持。
先说第一个层面：自己的成长。也就是你要了解什么是“善终”。
- 无痛苦的死亡
- 公开承认死亡即将到来
- 在家中去世，有家属和朋友陪伴
- “明明白白”地死亡，内心冲突和未尽事宜都得到了解决
- 认定死亡是个体的成长过程
- 与个人的爱好和与特征相符合的方式死亡
第二个层面：就要依靠医疗的温情
过度抢救，用各种先进的仪器和设备，让死亡的过程技术化，虽然延长了生命，但是同时也延长了痛苦。
治疗不足，没能及时有效地干预死亡过程中躯体的疼痛和各种不适，同样也让这个过程充满痛苦。
有学者认为，英国、美国、日本，还有中国台湾地区，死亡质量指数排名靠前的一个主要原因，就是率先推行了缓和医疗。缓和医疗就是用医疗的温情让死亡更有尊严。
缓和医疗有3个原则：
- 重视生命并承认死亡是一种正常过程；
- 不加速也不延后死亡；
- 提供解除临终痛苦和不适的办法。
了解缓和医疗，必须避免一些误解。
首先，缓和医疗不是安乐死。
缓和医疗不加速死亡，也不拖延死亡。它和安乐死是不同的，安乐死是用一种相对激进的方法，为了减免病人的痛苦，加速死亡过程。
其次，缓和医疗不是“顺其自然”。
多数死亡的自然过程是充满痛苦的，顺其自然不人道。缓和医疗是用积极的医学手段去干预痛苦，它最重要、最核心的一点，就是缓解痛苦，让病人有尊严地去世。
最后，缓和医疗也不仅是纯粹的医学干预，应该是身体、心理、精神三个层面的全方位干预。缓和医疗的概念和原则，体现了医学的温情。
第三个层面：社会的支持
生前预嘱是更好的选择
生前预嘱的内容通过“我的五个愿望”来实现，包括：
一、我要或者不要什么医疗服务。 二、我希望使用或者不使用生命支持治疗。 三、我希望别人怎样对待我。 四、我想让我的家人和朋友知道什么。 五、我希望谁帮助我。
医学永远是为人服务的，这一终极目标永存。
医学研究的方法，永远建立在科学的基础上，科学方法永存。
医学带给咱们的希望永存。