FORMULARIO DE CURA

DATOS PERSONALES

Nombre*
Primer apellido*
Segundo apellido*
Tipo de documento de identificación*
Documento de identificación*
Edad*
Sexo (mascuilino, femenino, otro)
Número de personas en la casa en cuarentena
Nickname * // (común para todos los aplicativos)

DECLARO RESPONSABLEMENTE que con fecha [*]

He superado el virus del Coronavirus (verificado por entidad médica)
Indicar nombre de la entidad:

DATOS LUGAR DE CONFINAMIENTO

Geolocalización * // Solo se tomará hasta un máximo de precisión del segundo decimal de longitud y latitud, lo que aquivale aproximadamente a 1,1 km de precisión.