remboursement

AlexisEidelman edited this page Jan 25, 2015 · 7 revisions

Le schéma en bas de cette page évoque le ticket modérateur.

Le bénéficiaire peut avoir certaines caractéristiques qui vont faire qu'il va être exonéré du ticket modérateur. Dans ce cas, le motif d'exonération est porté par la variable EXO_MTF.

Sans être exonéré, le ticket peut être modulé. Dans ce cas, la raison de la modulation est présente dans la variable MTM_NAT.

Enfin, la position dans le parcours de soin va aussi modifier le ticket modérateur. On a l'information dans la variable PRS_PDS_QCP

Schéma général de remboursement

Certains éléments (indemnités journalières, pension invalidité, etc) ne rentrent pas dans dans le schéma ci-dessous et mériteraient d'être précisés.

Le remboursement de l'assurance maladie se fait à partir d'un calcul établi sur la base de remboursement PRS_RMB_BASE.

Quand on a des dépassements d'honoraires (et d'honoraires seulement), ils sont comptabilisés dans la variable PRS_DEP_MNT. Sinon, pour l'optique, par exemple, PRS_DEP_MNT = 0.

On a:

PRS_PAI_MNT = PRS_RMB_BASE + PRS_DEP_MNT

A partir de la base de remboursement, on déduit un ticket modérateur et obtient le montant remboursé -> PRS_REM_MNT.

Les participations forfaitaires et franchises médicales ne sont pas précisée et sont comprises dans le montant remboursé (à vérifier).

« Remboursement sécu » par Chatsam — Travail personnel. Sous licence CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons - http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Remboursement_s%C3%A9cu.png#mediaviewer/File:Remboursement_s%C3%A9cu.png

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