-
Notifications
You must be signed in to change notification settings - Fork 0
/
formulario.html
189 lines (189 loc) · 6.49 KB
/
formulario.html
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
<head>
<meta charset="UTF-8">
<meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=edge">
<meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0">
<script src= "https://kit.fontawesome.com/3c44aa10f3.js"crossorign="anonymus"></script>
<title>formularios</title>
<style>
div{
margin-bottom:4px;
}
.for1{
width: 32.9%;
margin: 6 auto;
}
.formu{
width: 100%;
}
.pop{
background-color:blueviolet;
border:white 1px solid;
border-radius: 7px;
text-align:left;
}
h1{
color: white;
}
legend{
color:purple;
font-weight: bold;
border: white 2px solid;
border-radius: 7px;
}
input:not(input[type="checkbox"]){
border: rgba(156, 155, 155, 0.822) 1px solid;
border-radius: 2px;
padding: 9px;
margin-left: 0%;
}
input{
width:87%;
border: rgba(156, 155, 155, 0.822) 1px solid;
border-radius: 2px;
padding: 9px;
border-left:white;
}
.cla1{
width: 31.9%;
}
.cla2{
width: 42%;
}
.dt{
margin-bottom: 10px;
}
p{
color: purple;
font-size: 15px;
margin-left: -1%;
}
.co1{
width: 5%;
margin-left:0%;
}
.co2{
width: 7%;
margin-left:20%;
}
fieldset{
margin-bottom: 10px;
border: rgb(156, 155, 155) 1px solid;
border-radius: 6px;
}
select{
color: rgb(156, 155, 155);
width: 91.5%;
border: rgba(156, 155, 155, 0.822) 2px solid;
border-radius: 2px;
padding: 9px;
border-left:white;
}
button{
background-color: rgb(153, 104, 199);
color: white;
border: white;
width: 100px;
font-size: 12px;
border-radius: 3px;
padding: 10px;
margin-left:70%;
margin-right: 0%;
}
i{
background-color: #ddd;
border: solid 1px #ccc;
border-radius: 5px 0px 5px 0px;
padding: 9px;
margin-right: -5px;
border-right: white;
margin-bottom: 9px;
color:blueviolet;
vertical-align: top;
}
</style>
</head>
<body>
<!--Estructura básica de un formulario en HTML-->
<div class="for1">
<fieldset>
<div class="formu">
<fieldset class="pop">
<h1>Citas Médicas</h1>
<!--titulo principal del formulario-->
</fieldset>
<form action="grabar.html">
<fieldset>
<legend>Datos personales</legend>
<div>
<i class="fas fa-user-alt"></i>
<input type="text" placeholder="Nombres" name="nom" class="cla1" >
<!--nombre-->
<i class="fas fa-user-alt"></i>
<input type="text" placeholder="Apellidos" name="Apell" class="cla2">
<!--Apellidos-->
</div>
<div>
<i class="fas fa-phone-alt"></i>
<input type="text" placeholder="Celular" name="cel" maxlength="12">
<!--Nùmero de celular-->
</div>
<div>
<i class="fas fa-envelope letter-alt"></i>
<input type="email" placeholder="Correo Electrónico"name="email">
<!--correo electronico-->
</div>
<div>
<i class="fas fa-pencil-alt"></i>
<input type="text" placeholder="Dirección" name="direc">
<!--Direcciòn-->
</div>
</fieldset>
<fieldset class="dt">
<legend>Datos de la Cita Medica</legend>
<i class="fas fa-bars"></i>
<select>
<option value= "primera vez">primera vez</option>
<option value= "segunda vez">segunda vez</option>
<option value= "tercera vez">tercera vez</option>
<option value= "cuarta vez">cuarta vez</option>
<option value= "Asegurado ">Asegurado</option>
<!-- selecionar la cantidad de veces que fue atendido-->
</select>
<div>
<i class="far fa-calendar-alt"></i>
<input type="date" placeholder="Fecha" name="Fech">
<!--fecha-->
</div>
<p>Seleccione Turno</p>
<div class="hours">
<input type="checkbox" name="horas" id="hor1" class="co1">
<label for="hor1">Hora 2:30 pm N° 1</label>
<input type="checkbox" name="horas" id="hor2" class="co2">
<label for="hor2">Hora 3:30 pm N° 2</label>
<!--hora de turno-->
</div>
<div class="hours">
<input type="checkbox" name="horas" id="hor3" class="co1">
<label for="hor3">Hora 4:30 pm N° 3</label>
<input type="checkbox" name="horas" id="hor4" class="co2">
<label for="hor4">Hora 5:30 pm N° 4</label>
<!--hora de turno-->
</div>
<div class="hours">
<input type="checkbox" name="horas" id="hor5" class="co1">
<label for="hor5">Hora 6:30 pm N° 5</label>
<input type="checkbox" name="horas" id="hor6" class="co2">
<label for="hor6">Hora 7:30 pm N° 6</label>
<!--hora de turno-->
</div>
</fieldset>
<button>Grabar</button>
<!--boton para registrar la informaciòn-->
</form>
</div>
</fieldset>
</div>
</body>
<html>