Пагубные эффекты порнографии. Статья нофапера с Реддита для класса композиции

Оригинальный пост под названием «Deleterious Effects of Pornography Research Paper (Update)» был найден в Нофап-сабреддите в процессе поиска любых статей, в которых каким-либо образом упоминался Пабмед. Здесь он упомянут 7 раз, то есть в статье есть 7 ссылок на Пабмед из 10 ссылок всего.

Автор оригинального поста (пользователь Реддита под ником «GrindIsAlwaysReal») допустил несколько небольших ошибок в оформлении работы: привел цитаты из 9 исследований и 1 ссылку на статью Форбс в тексте, но указал ссылки только на 6 исследований в конце статьи, и при интерпретации одного исследования он описал его как исследование с методом конкретных ситуаций (case study), хотя в этом исследовании был еще и метаанализ в комплекте. И еще в другом месте он взял работу, которая изучала киберсекс, но описал выводы из нее так, словно она изучала обычное порно (порно видео), что могло бы ввести в заблуждение невнимательного читателя.

Но он отметил, что написал эту работу в рамках учебы в классе композиции. Если в тот момент он был школьником старших классов, то это серьезное достижение. Если же он был уже студентом первых курсов, то... Ну да ладно.

В любом случае он сделал хорошее дело. Большинство других реддиторов в аналогичной ситуации ограничились вкидыванием 1-2 ссылок на исследования или очень хаотичными по структуре постами со множеством ссылок как на Пабмед, так и на различные статьи в блогах, СМИ и прочее. А здесь все стройно, структурно и «причесано». И источники приличные.

Оригинальный пост в Нофап-сабреддите – https://www.reddit.com/r/NoFap/comments/apjt0o/deleterious_effects_of_pornography_research_paper/

---

Текст поста

Всем привет.

В ноябре я создал пост в вашем сабреддите с просьбой помочь мне в написании научно-исследовательской работы о негативных последствиях порнографии для моего класса композиции.

Прим. Класс композиции или класс письма – специальный урок в колледжах США. Судя по всему, в нем ученики изучают не только правила пунктуации и орфографии, но и практикуются в составлении и редактировании законченных текстов.

Вы поделились со мной множеством действительно хороших идей и научных статей, и я помню, как один человек спросил, могу ли я запостить статью здесь, когда я её закончу. Я только недавно подумал о том, чтобы скопировать ее сюда, так как получил 95 баллов за нее, и мой учитель использует ее в качестве примера для студентов нового семестра, чтобы показать, как должна быть написана исследовательская работа.

Я полностью скопировал итоговую статью из Ворда и разместил ее ниже.

Еще раз спасибо вам за помощь, парни. Вы делаете хорошее дело.

Все источники находятся в конце статьи, в разделе «Список использованной литературы».

---

Вредные эффекты порнографии для общества. Текст самой статьи

Развиваясь в геометрической прогрессии, порнографическая индустрия является настоящим гигантом в глобальной экономике потребления. По данным PornHub (крупнейшего порнографического сайта в мире), в среднем этот сайт имеет 81 млн. посещений в день или 28,5 млрд. посещений в год (1).

Вполне очевидно, что порнография в значительной степени является распространенным и востребованным товаром в западном обществе. Неизменная полезность и очевидная положительная сторона порнографии постоянно проецируется в окружающий нас мир через кино, поп-культуру и онлайн-блоги.

Производились ли когда-нибудь оценки последствий пагубного воздействия на общество порнографии и порнографической индустрии? Использование порнографии часто преподносят и расхваливают как нечто, что является здоровым и безопасным способом снятия стресса. Гиперсексуализация в нашем обществе используется для продажи всех видов товаров, от еды до одежды, и для повышения общего внимания к услуге или веб-сайту.

Как это влияет на умы тех, кто постоянно подвергается этому стимулирующему воздействию, и как это влияет на их восприятие реальности и мыслительные процессы? Сверхпотребление порнографии может, судя по всему, привести к перекосу восприятию реальности и, возможно, может привести к злоупотреблениям, как и любой другой материал, который вызывает зависимость и привыкание.

В рамках Американской психологической ассоциации (APA) поведенческая зависимость (behavioral addiction) описывается как хроническая болезнь мозга, которая затрагивает зоны, отвечающие за вознаграждение, мотивацию, память и связанные с ней нейронные сети (контуры). Дисфункция в этих нейронных сетях может привести к биологическим, психологическим, социальным и духовным манифестациям (проявлениям болезненной симптоматики), а также к изменениям в характере.

Способность зависимости манифестироваться в виде психосоматического расстройства является настоящей проблемой. В рамках порнозависимости происходит постоянное стимулирование центров вознаграждения в головном мозге, которое может привести к негативным последствиям. «Предыдущие исследования изучили влияние отрицательного подкрепления (то есть, попытки сбежать или уклониться от депрессии и тревог через просмотр порнографии; negative reinforcement) на развитие проблемного использования интернет порно (2)». Эта цитата показывает, что порнография может стать проблематичной зависимостью.

Абстинентный синдром от порнографии (pornographic withdrawal) также является реальной проблемой с точки зрения клинического понимания. После анализа клинических отчетов в этом исследовании, было указано, что субъекты, которые сообщали о наличии у них порнозависимости и наличии беспокойства по этому поводу, страдали от потери интереса к сексу с его партнером в реальной жизни (как следствие порнозависимости), а также от других синдромов отмены, такие как чувство обиды, негодование (resentment) и раздражительность. Они искали порнографию в попытках облегчить плохое самочувствие, и не были способны бросить просмотр порно, несмотря на серьезные проблемы, которые появлялись из-за него (7). Хоть в этом исследовании и рассматривается анекдотическое свидетельство в виде изучения 3 клинических случаев, его вполне можно использовать для определения того, какие фактические последствия может иметь порнозависимость. Использование порнографии может стать закоренелой привычкой и порнозависимость так же реальна, как и любая другая зависимость.

Прим. Только в этом исследовании было не только изучение трех клинических случаев, но еще и метаанализ множества работ из наркологии, урологии, психологии и социологии. Всего в списке использованной литературы в конце этой статьи указана 191 работа.

Чрезмерное использование порнографии может привести к отключению от реальности или использоваться как «побег» из неудовлетворительной жизни. Порнография может рассматриваться как метод самолечения, и это, пожалуй, то, что делает порно таким затягивающим. Исследование Университета Хьюстона показывает нам, что «индивиды, которые были более сексуально компульсивными, имели тенденцию быть более импульсивными, с большей вероятностью использовали избегающие механизмы совладания (копинг-механизмы; avoidant coping methods) со стрессом и испытывали больше сексуальных побуждений... Высокие уровни эмпирического избегания были связаны с ростом сексуальных желаний-позывов и более негативными последствиями использования интернет порно» (9).

Прим. Про механизмы совладания – https://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_psychotherapeutic/149/КОПИНГ

Прим. Эмпирическое избегание (experiential avoidance, EA) в широком смысле определяется как попытки избежать мыслей, чувств, воспоминаний, физических ощущений и других внутренних переживаний, даже если это наносит вред в долгосрочной перспективе – en.wikipedia.org/wiki/Experiential_avoidance

Это исследование показывает, что люди, которые часто используют интернет порнографию могут прибегать к практике избегания неприятных мыслей или эмоций. Такое поведение в виде побега от реальности никогда не приводит к благоприятным последствиям и в конечном итоге приносит человеку больше вреда, чем пользы. Также было отмечено, что люди с компульсивным сексуальным поведением имели внешний локус контроля, тревожную привязанность, большее одиночество, более высокую частоту использования (просмотра) порнографии, а также имели больше связанных с сексом видов деятельности в Интернете, чем в других группах (4).

Прим. Компульсивное сексуальное поведение – чрезмерная озабоченность сексуальными фантазиями, побуждениями или поведением, которые трудно контролировать, и которые причиняют человеку страдания или отрицательно влияет на его здоровье, работу, отношения или другие части личной жизни – https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/compulsive-sexual-behavior/symptoms-causes/syc-20360434

Прим. Внешний локус контроля – склонность приписывать результаты деятельности внешним факторам – https://www.psychologos.ru/articles/view/lokus-kontrolya

Прим. Тревожная привязанность – характеризуется желанием высокой степени эмоциональной близости с партнёром. Людям с такой привязанностью свойственна неуверенность в себе, ревность; им кажется, что партнёр не желает подобной степени близости – https://ru.wikipedia.org/wiki/Привязанность_в_зрелом_возрасте#Тревожный_тип_привязанности

Это исследование иллюстрирует то, что те, кто страдает от тревожных расстройств или одиночества, имеет больше шансов к появлению привычки регулярного психологического побега в «мир» порнографии, чтобы попытаться сбежать от неудовлетворительной жизни или заняться самолечением своей жизни. Порнографические фильмы это фантазии, которые удаляют-пермещают пользователя из его окружения в течение короткого промежутка времени (в «мир» порно). Эти избегающие механизмы совладания обычно приводят к краткосрочному удовлетворению, и создается порочный круг, заставляющий человека постоянно убегать от любых негативных эмоций, уводя его все дальше и дальше от реальности.

Значительная порнографическая стимуляция может привести к перекосу-искажению сексуальных предпочтений и появлению сексуальной и супружеской дисфункции (ссоры и так далее). С точки зрения нейробиологии «процесс высвобождения дофамина в системе вознаграждения (reward system), когда человек навязчиво и хронически проводит часы за просмотром интернет порнографии, стимулирует нейропластические изменения, которые подкрепляют-закрепляют этот опыт» (6). Это утверждение показывает нам, что постоянное стимулирование мозга просмотром порнографии приводит к появлению толерантности (из-за чего знакомые порно теги со временем перестают удовлетворять порнозависимого).

Сексуальная дисфункция является еще одной проблемой, которая возникает, когда порнография используется без всякой меры. Еще один вывод из исследования Тодда Лава (Todd Love) был в том, что «исследователи также сообщили, что 60% пациентов (средний возраст: 25 лет) имели трудности в достижении эрекции/возбуждения с реальными партнерами, несмотря на то, что данные пациенты еще могли достичь эрекции при просмотре интернет порнографии» (6). Судя по всему, порнография может серьезно повлиять на предпочтения относительно визуального материала и наличие или отсутствие возбуждение на него. Эта растущая толерантность и властная (доминирующая) потребность в более интенсивных фильмах приводит к отсутствию интереса к женщинам в реальной жизни. К этому также можно добавить, что мужчины, которые часто смотрят порнографию (и, как следствие, подвергаются её воздействию), часто обнаруживают своих партнеров как недостаточно привлекательных и оценивают свое чувство любви к ним как недостаточно сильное (8). Порнография не только оказывает воздействие на порнозависимого, но и на его отношения с другими людьми.

Прим. Тут нужно указать, что в исследовании выше изучалось не то, что обычно понимают под порно (видео или фото), а киберсекс с другими людьми в интернете, который, впрочем, тоже можно отнести к просмотру порно.

Порнографическая зависимость делает жизнь в целом менее приятной и, судя по всему, может привести к депрессии. Упоминаемый ранее дофамин, влияющий на порнографическую толерантность, эта толерантность также просачивается в повседневную жизнь. Дофамин – это нейротрансмиттер, который влияет на удовольствие, и когда человек постоянно подвергается воздействию раздражителей, это может привести к ангедонии (снижение или утрата способности получать удовольствие).

Что касается нейробиологического взгляда Тодда Лава на чувствительность к дофамину и гиперстимулирующие аддиктивные материалы, то он пишет следующее: «Это приводит к пониженной чувствительности к вознаграждениям и увеличению порога вознаграждения, что называется толерантностью. Это далее переходит в отрицательное подкрепление, поскольку человек продолжает вовлекать себя в вызывающее зависимость поведение, чтобы избежать негативного аффекта, связанного с синдромом отмены. Это, в свою очередь, способствует восстановлению и/или усилению аддиктивного поведения» (6). Это утверждение красноречиво говорит нам, как чрезмерно стимулирующий материал может серьезно повлиять на нашу систему вознаграждения, постоянно требуя дополнительных стимулов для достижения того же эффекта (эффекта на прежнем уровне).

Эта постоянная необходимость во все возрастающем стимуле-раздражителе не остается изолированной только в рамках порнозависимости, она просачивается в повседневную жизнь, что ведет к ангедонии. Исследование, проведенное в Швеции, изучает связи и корреляции между психическим здоровьем и использованием (просмотром) порнографии. Природа этих корреляций остается неясной. Тем не менее, в конце этого исследования из Швеции выдвигается предположение, что потребление порнографии (для некоторых людей) может быть связано с проблемами психического здоровья (10).

Прим. Автор указал здесь фамилию исследователя, которого нет в оригинальном списке цитируемой литературы, но, скорее всего, это было исследование под названием «Pornography consumption and psychosomatic and depressive symptoms among Swedish adolescents: a longitudinal study».

Порнография, судя по всему, может вызвать психические расстройства и химический дисбаланс в головном мозге.

Мало того, что порнография оказывает негативное воздействие на психику, но она также может привести к увеличению сексуального насилия в обществе. Исследование 2010 года показало, что 95% снявшихся в порно видео (в основном женщины), реагировало нейтрально или с видимым удовольствием на оскорбления или физическое насилие, которое проявлялось в их адрес со стороны других людей в кадре (3). Как эти изображения жестокого обращения заставляют зрителя действовать после просмотра фильма со своими партнерами или в сексуальных ситуациях в целом? В качестве защиты можно сказать, что эти изображения являются всего лишь фантастикой (художественным вымыслом), но что происходит, когда это поведение воспроизводится? Если актеры в порно всем своим видом показывают, что они получают удовольствие от жестокого обращения, то нельзя ли сказать (предположить), что такое же насилие будут проявлять обычные люди в случайных сексуальных сценариях в реальной жизни? Исследования подтверждают, что те, кто потребляет порно (даже если это ненасильственное по содержанию порно), скорее всего поддержат утверждения-высказывания, которые продвигают-пропагандируют жестокое обращение и сексуальную агрессию по отношению к женщинам и девочкам (5).

Судя по всему, чрезмерное использование порнографии может привести ко многим пагубным последствиям. От сексуальной дисфункции и отрыва от реальности вплоть до менее приятной жизни в целом. Привычка к сверхпотреблению порно может привести человека к мысли, что это отличный способ для самоизоляции и побега от реальности. Это потребление и изоляция также могут привести к тому, что человек войдет в порочный цикл ненависти к самому себе, пытаясь преодолеть и утешить свои негативные эмоции при помощи все более и более экстремального материала.

Удовлетворение потребностей в таком болезненном стиле и потворствование поведению, которое приводит к появлению зависимости, не приносит пользы ни самому человеку, ни его окружающим. Порнография преподносится как нечто благотворное во многих СМИ и частных блогах, но при этом потребители информации этих СМИ и блогов не знают, что происходит с ними при просмотре порнографии. Демонстрация бесчеловечных действий мужчин и женщин, рассматриваемых как не что иное, как простые объекты, могут заставить зрителя смотреть на самого себя таким же образом/в этой же манере. Порнозависимость столь же реальна, как наркотическая зависимость и рядовые пользователи должны быть проинформированы о эффектах, которые возникают при гиперстимуляции от чрезмерного просмотра порнографии.

Подводя итог – просмотр порнографии это хорошая вещь и здоровая практика или нет? Исходя из современных исследований, в просмотре порнографии может быть больше негатива (вреда для здоровья), чем позитива (пользы для здоровья).

---

Об исследованиях, которые автор использовал для своей работы

1]. Мужчины чаще совершают сексуальные действия в Интернете (online sexual activities) и чаще страдают от проблемного использования интернет-порнографии (problematic Internet pornography use), чем женщины. Стремление к сексуальным сенсациям (поведенческий паттерн, проявляющийся в постоянном поиске новизны, разнообразия, что сопряжено с определенным риском; sexual sensation seeking) и проблемное использование интернет-порнографии были связаны с друг другом через сексуальные действия в Интернете [PSY, 466 ♂ + 342 ♀, Китай, 2018] – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6426391/

2]. Полученные результаты свидетельствуют о высоком уровне агрессии в порнографии в словесных и физических формах. Из 304 проанализированных сцен 88,2% содержали физическую агрессию, в основном шлепки, вызов рвотных позывов и пощечины, а 48,7% сцен содержали словесную агрессию, в основном оскорбления. Акторами или субъектами агрессии обычно были мужчины, тогда как объектами агрессии были преимущественно женщины. Чаще всего объекты агрессии выказывали удовольствие или нейтрально реагировали на агрессию [PSY, 0 людей (были изучены 304 порно видео), США, 2010] – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20980228/

3]. Подростки с компульсивным сексуальным поведением имели внешний локус контроля (склонность приписывать результаты деятельности внешним факторам), тревожную привязанность, большее одиночество, более высокую частоту использования порнографии, и больше связанных с сексом активностей в Интернете, чем в других группах [PSY, 682 ♀ + 500 ♂, Израиль, 2018] – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6376392/

4]. Текущие результаты показали общую значительную положительную стат. зависимость между использованием порнографии и отношениями, поддерживающих насилие в отношении женщин в неэкспериментальных исследованиях (наблюдения и т.д.) [N/A, N/A (метаанализ), США, 2010] – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19862768/

5]. Данный метаанализ приходит к выводу, что зависимость от интернет-порнографии вписывается в систему взглядов (фреймворк) на природу зависимости и имеет аналогичные (общие) базисные механизмы с зависимостью от наркотических веществ [N/A, N/A (метаанализ), США, Германия, Канада, 2015] – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4600144/

6]. В этом обзоре рассматривает доказательства, что уникальные свойства порнографии в интернете (бесконечная новизна, потенциал для легкой эскалации к более экстремальному материалу, видео формат и т.д.) могут оказаться достаточно мощными для того, чтобы сексуальное возбуждение, направленное на использование интернет-порнографии, затрудняло переход внимания на партнера в реальной жизни настолько, что секс с сексуально желаемыми партнерами может регистрироваться как не оправдывающий ожиданий, после чего может происходить снижение возбуждения. Клинические отчеты свидетельствуют о том, что прекращение использования интернет порнографии иногда бывает достаточно для того, чтобы обратить вспять негативные эффекты, что подчеркивает необходимость обширных исследований с использованием методик, которые могли бы заставить исследуемые субъекты временно отказаться от использования интернет порнографии [N/A, N/A (метаанализ), США, Великобритания, 2016] – www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5039517/

7]. В процессе кратких опросов на тему киберсекса, 31% партнеров добровольно заявили, что киберсексуальные занятия были продолжением существовавшего ранее компульсивного сексуального поведения. Открытые вопросы позволили сделать следующие выводы:

7].1. Узнав о сексуальной активности своего партнера в Интернете, респонденты почувствовали обиду, предательство, отвержение, брошенность-покинутость, опустошение, одиночество, стыд, изоляцию, унижение, ревность и гнев, а также потерю самооценки. Неоднократная ложь была главной причиной страданий.

7].2. Киберсексуальная зависимость была основным фактором, способствовавшим разлуке и разводу пар в этом исследовании: 22,3% респондентов расстались или развелись, а несколько других серьезно раздумывали над возможностью развода.

7].3. Среди 68% опрошенных пар один или оба партнера потеряли интерес к сексу в отношениях: 52,1% зависимых от киберсекса потеряли интерес к сексу со своим супругом, как и 34% партнеров (не страдающих от зависимости). У некоторых пар не было секса месяцами или годами.

7].4. Партнеры в неблагоприятном ключе сравнивали себя с онлайн-женщинами (или мужчинами) и их фотографиями и чувствовали безнадежность по поводу возможности конкурировать с ними.

7].5. Партнеры в подавляющем большинстве полагали, что киберотношения были для них столь же эмоционально болезненными, как отношения в реальной жизни, и многие считали, что виртуальные интриги были таким же прелюбодеянием или «изменой», как и отношения в реальной жизни.

7].6. Неблагоприятные последствия для детей включали (а) подверженность к киберпорно и объективации женщин, (б) участие в родительских конфликтах, (в) недостаток внимания из-за того, что один из родителей был поглощен взаимодействием с компьютером, а другой из родителей был озабочен зависимостью от киберсекса у своего партнера, (г) распад брака.

7].7. В ответ на киберсексуальную зависимость своих супругов партнеры прошли несколько этапов предварительного восстановления, которые включали (а) незнание/отрицание, (б) короткое открытие киберсексуальных действий и (в) попытки решения проблем. Когда их попытки терпели неудачу и они осознавали, насколько неуправляемой стала их жизнь, они входили в стадию кризиса и начинали собственное выздоровление.

[PSY, 3 ♂ + 91 ♀, США, 2000] – https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10720160008400206

8]. Результаты этого исследования показали, что были существенные различия между людьми с и без проблемного использования интернет порнографии в часах использования интернет порнографии в неделю, сексуальной компульсивности, степени вмешательства со стороны сексуальных побуждений-порывов (urges), эмпирическом избегании (попытки избежать мыслей, чувств, воспоминаний и т.д., даже если это наносит вред в долгосрочной перспективе), а также отрицательных и положительных эффектах использования интернет порнографии [PSY, 342 ♀ + 152 ♂, США, 2012] – https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10720160008400206

9]. Потребление порнографии может иметь влияние на развитие депрессивных симптомов среди некоторых групп подростков [PSY, 701 ♂ + 638 ♀, Швеция, 2018] – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30411651/

---

Цитируемые работы или Ссылки

1. Silver, Curtis. “Pornhub 2017 Year In Review Insights Report Reveals Statistical Proof We Love Porn.” Forbes Magazine, 9 Jan. 2018 – https://www.forbes.com/sites/curtissilver/2018/01/09/pornhub-2017-year-in-review-insights-report-reveals-statistical-proof-we-love-porn/

2. Lijun Chen, Ying Yang, et al. “The relationship between sexual sensation seeking and problematic Internet pornography use: A moderated mediation model examining roles of online sexual activities and the third-person effect.” Journal of Behavioral Addictions, September 2018 – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6426391/

3. Bridges, Ana J, et al. “Aggression and Sexual Behavior in Best-Selling Pornography Videos: A Content Analysis Update.” Journal of Research in Crime and Delinquency, Violence Against Women, 26 Oct. 2010 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20980228/

4. Efrati Y. and Gola M.. “Understanding and Predicting Profiles of Compulsive Sexual Behavior among Adolescents.” Current Neurology and Neuroscience Reports., U.S. National Library of Medicine, 31 Oct. 2018 – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6376392/

5. Hald, Gert Martin, et al. “Pornography and Attitudes Supporting Violence against Women: Revising the Relationship in Nonexperimental Studies.” The Canadian Journal of Chemical Engineering, Wiley-Blackwell, 27 Oct. 2009 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19862768/

6. Love, Todd, et al. “Neuroscience of Internet Pornography Addiction: A Review and Update.” Behavioral Sciences, vol. 5, no. 3, 2015, pp. 388-433 – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4600144/

7. Park, Brian Y., et al. “Is Internet Pornography Causing Sexual Dysfunctions? A Review with Clinical Reports.” PubMed Central (PMC), 6 Sept. 2016 – www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5039517/

8. Schneider, J.. “Effects of Cybersex Addiction on The Family: Results of a Survey.” Sexual Addiction & Compulsivity: The Journal of Treatment & Prevention, 7:1-2, 31-58, 2000 – https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10720160008400206

9. Wetterneck, C., et al. “The Role of Sexual Compulsivity, Impulsivity, and Experiential Avoidance in Internet Pornography Use.” The Psychological record, December 2012 – https://www.researchgate.net/publication/259239357_The_Role_of_Sexual_Compulsivity_Impulsivity_and_Experiential_Avoidance_in_Internet_Pornography_Use

10. Mattebo M., Tyden T., et al. “Pornography consumption and psychosomatic and depressive symptoms among Swedish adolescents: a longitudinal study.” Upsala Journal of Medical Sciences, 123:4, 237-246, 9 Nov. 2018 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov